Как в Узбекистане лечат онкогематологию

Ежегодно в Узбекистане раком крови заболевает большое количество людей. Несмотря на то, что за последние годы узбекским врачам удалось добиться существенного прогресса в лечении онкогематологических заболеваний, в республике всё еще не налажена трансплантация костного мозга и не доступна терапия некоторыми современными препаратами, которые считаются стандартом лечения в западных странах. О том, как сегодня в Узбекистане оказывается помощь больным раком крови, о том, как на них повлиял COVID-19, и о том, как можно улучшить ситуацию с онкогематологическими заболеваниями в нашей стране, рассказал Эльдор Джасурович Исхаков, главный гематолог Республики Узбекистан, заведующий кафедрой гематологии и трансфузиологии ташкентского института усовершенствования врачей.

Статистика заболеваемости

В Узбекистане на конец 2020 г. контингент больных онкологического профиля составил 107 196. Основной объем контингента больных, состоящих на диспансерном учете в 2020 году, формировался из пациентов со злокачественными новообразованиями молочной железы (19,5 %), шейки матки (8,5 %), кожи (8,1 %), тела матки (4,7%), яичника (4,1 %), желудка (4,0 %), головного мозга (4,0 %), почки (3,2 %), неходжкинские лимфомы (3,1 %). Где-то на 10 тысяч случаев онкологических заболеваний приходится 1 000 случаев острых лейкозов. Из больных лейкозом 300 пациентов – дети, остальные 700 – взрослые. Если говорить в целом об онкогематологии, ежегодно выявляется примерно 1500 первичных больных с хроническими лейкозами и около 1000 случаев пациентов с лимфомами.

В Узбекистане смертность среди больных онкогематологическими заболеваниями выше, чем в других странах, так как у нас не налажена трансплантация костного мозга. Из 700 взрослых с острыми лейкозами выздороветь могут не более 30%, а остальные 70% нуждаются в трансплантации. То есть 30% пациентов могут жить относительно долго, а остальные 70% в течение нескольких лет погибают.

У детей с лейкозом, в отличие от взрослых, выживаемость намного выше: 70% с острыми лейкозами выздоравливают, остальные нуждаются в трансплантации. Если обратиться к статистике, то около 70% детей могут выздороветь от лейкемии, от острой лейкемии, в частности от острого лимфобластного лейкоза. Но есть редко встречающиеся формы острых лейкозов, которые неизлечимы во всем мире, например, Т-лимфобластные, миелоидные формы лейкозов. В этой группе пациентов смертность, конечно, довольно высокая.

Трансплантация костного мозга

Сегодня в Узбекистане потребность в трансплантации костного мозга очень высокая. Ежегодно в ней нуждаются около 200 детей (не только с лейкозами, но и с другими заболеваниями). Взрослых, которым необходима трансплантация, как минимум в три раза больше. В настоящий момент фонд по поддержке пациентов с тяжелыми гематологическими заболеваниями, созданный президентом Республики, помогает получать трансплантацию за рубежом только детям. Также у нас появился детский фонд, который оплачивает детям с тяжелыми заболеваниями лечение за рубежом, в том числе трансплантацию костного мозга.

Сейчас руководство Республики прикладывает очень большие усилия для того, чтобы отправить наших специалистов на обучение за рубеж. Подписан указ Президента о выделении дополнительных средств для строительства асептических корпусов, также заложен бюджет на приглашение зарубежных специалистов, которые будут приезжать к нам работать и обучать наших специалистов. Если все будет идти по плану, если будет построен корпус, будет налажено бесперебойное снабжение дорогостоящими лекарственными препаратами, если наши специалисты освоят эти сложные методики, то через несколько лет откроются отделения по трансплантации костного мозга в двух центрах гематологии – во взрослом и в детском. Но должен сказать, что этого все равно будет недостаточно. Поэтому мы будем ставить вопрос перед кабинетом министров, перед Президентом, чтобы такие отделения открывались не только в двух центрах, но и в регионах нашей страны.

Больных лечат только в Ташкенте?

У нас в каждом регионе в широкопрофильных областных клиниках есть отделение гематологии на 25-35 коек. Но во многих регионах нет условий для лечения – не хватает квалификации врачей, хромает диагностика, а лечение острого лейкоза – это высший пилотаж. Поэтому наши коллеги из регионов всех первичных онкогематологических больных направляют в Ташкент, в наше центральное учреждение, для диагностики, первичного учета и первичного тяжелого лечения. После того, как эти пациенты получат самые основные тяжелые курсы химиотерапии, они отправляются в регионы, где местные гематологи их «долечивают».

С детьми немного другая ситуация. Дети, у которых выявляются онкогематологические заболевания, направляются к нам, в Ташкент. Мы ставим им точный диагноз, определяем группу риска (высокая, низкая, стандартная), проводим первичное лечение, а затем часть больных отправляется в регионы, а часть продолжает лечение амбулаторно, в дневном стационаре в Ташкенте. В регионах детские гематологи оказались более продвинутыми. Многие из них проходили стажировки в центре имени Рогачева в Москве, некоторые специалисты проходили обучение в Германии. Поэтому если в регионах есть квалифицированные онкогематологи, мы позволяем им долечивать наших детей. Но если мы знаем, что в том или ином регионе онкогематология хромает, мы не позволяем им брать на себя такую ответственность и стараемся тяжелых больных брать на себя. Поэтому в целом можно сказать, что лечение онкогематологических пациентов концентрируется не только в Ташкенте, но и в регионах.

Доступность терапии

То, что было раньше, и ситуация сейчас – это небо и земля. Сегодня в Узбекистане обеспеченность препаратами намного лучше, но она не стопроцентная.

Мы отдаем себе отчет в том, что во всем мире уже много что поменялось. Сейчас в нашем распоряжении есть только три вида таргетных препаратов. За рубежом уже появились более продвинутые препараты этой группы, но нам они пока не доступны. Если говорить о таргетной терапии с применением моноклональных антител, то кроме ритуксимаба у нас в арсенале ничего нет, антител для лечения острых миелоидных лейкозов тоже нет. У нас нет более продвинутых препаратов ингибиторов тирозинкиназы Брутона. Мы знаем, что во всем мире при лечении хронического лимфолейкоза, резистентных форм острого миелоидного лейкоза применяют препарат венетоклакс, его у нас тоже нет. Мы знаем, что есть препараты ибрутиниб и акалабрутиниб для лечения хронического лимфолейкоза и некоторых форм неходжкинских лимфом, но этого препарата у нас тоже нет.

Поэтому нужно признать, что мы в каком-то отношении отстаем от западного мира. Всё приходит к нам с некоторым запозданием. Раньше у нас не было ни моноклональных антител, ни таргетных препаратов, сейчас это потихоньку появляется. Мы стараемся внедрять новые методы лечения, отслеживать тренды, которые появляются за рубежом, но в повседневной клинической практике мы далеко не всегда можем их применять, потому что многие препараты у нас не зарегистрированы, а раз они не зарегистрированы, мы не можем вносить их в национальные протоколы лечения. Я думаю, что при наличии регистрации и финансирования современных дорогостоящих препаратов мы сможем и мы обязаны вносить изменения в стандарты лечения, и тогда наша онкогематология будет менее отсталой по сравнению с западными странами.

Ковид и онкозаболевания

Прошлый и позапрошлый годы у нас были очень тяжелыми, от ковида умерло много людей. Гематологические пациенты получают химиотерапию, после которой у них развивается нулевой иммунитет. Если такие пациенты заболевали коронавирусной инфекцией, они часто умирали. У нас не было специализированного отделения для гематологических пациентов в ковид-центрах, поэтому эти пациенты лежали в общем отделении. Как показал наш горький опыт, большинство больных в состоянии после химиотерапии, которых мы туда отправляли, погибли от септических осложнений (заражения крови). Так было в первый год пандемии.

На второй год мы уже более тесно работали с ковид-центрами, наши гематологи были на связи с их специалистами, выезжали для консультаций и помогали лечить этих больных с учетом наших рекомендаций, поэтому смертность немного снизилась. Сейчас у нас уже нет такого количества больных с коронавирусом, и даже если ковид есть, то заболевание протекает в более легкой форме. Однако у так называемых иммунокомпрометированных больных, к которым относятся наши онкогематологические пациенты, и без ковида очень высокий риск присоединения резистентных инфекций и развития сепсиса.

Что касается вакцинации – у гематологических пациентов, особенно у детей, в определенные периоды есть медицинский отвод от всех прививок. В отношении COVID-19 у врачей нет единого мнения. Я лично считаю, что пациентам, находящимся в ремиссии острого лейкоза, а также пациентам с хроническими лейкозами можно вакцинироваться от коронавирусной инфекции. Но первичным больным с острым лейкозом или пациентам в глубокой иммунодепрессии прививка противопоказана. Она не будет эффективна, так как у таких больных нет достаточного количества здоровых антителопродуцирующих клеток, нет достаточного количества b-лимфоцитов, которые могут вырабатывать иммуноглобулин M или G. Остальным пациентам я рекомендую вакцинироваться.

Препараты на основе моноклональных антител

Для любых больных с иммуносупрессией или сепсисом применяются готовые антитела. Огромный минус этих эффективных препаратов в том, что они очень дорогие, и не каждое ЛПУ может обеспечить ими одновременно несколько пациентов. Раньше этих препаратов не было вообще, но после финансирования со стороны правительства эти препараты появились, и мы их сейчас успешно применяем. Я консультировал больных в ковид-центрах, рекомендовал эти препараты, и многим они помогли.

Профилактика

К сожалению, во всем мире не существует какой-то специфической профилактики и ранней диагностики онкогематологических заболеваний. От них никто не застрахован, даже люди, которые ведут здоровый образ жизни и правильно питаются. В советское время было понятие диспансеризации, когда раз в год нужно было пройти узких специалистов и сдать основные анализы. Благодаря такому подходу многие онкологические заболевания выявлялись на ранней стадии, например, рак желудочно-кишечного тракта, молочной железы, простаты. Дело в том, что такие заболевания могут долго не проявляться, но они могут быть обнаружены в рамках диспансеризации.

Но у острых лейкозов течение другое, они достаточно быстро себя проявляют, поэтому профилактики или ранней диагностики именно онкогематологических заболеваний не существует. Нельзя же каждый месяц тридцати миллионам человек делать пункцию костного мозга, чтобы у десяти из них выявить лейкоз. Однако, если на фоне полного здоровья у пациента появляются синяки, кровоточивость или увеличение лимфоузлов – это однозначно повод обратиться к врачу. Но надо понимать, что это не всегда лейкоз, это может быть другое заболевание.

Что делать если уже столкнулись с онкозаболеваниями?

Если проблема есть, от неё нельзя прятаться, ее надо решать. Нельзя игнорировать симптомы, доводя болезнь до запущенных стадий. Не надо искать непроверенных методов лечения, надо сразу идти к узким специалистами, у которых есть опыт лечения именно этих заболеваний. Тем более что каждый год вводятся в практику новые препараты, и результативность лечения острых лейкозов сейчас кардинально изменилась по сравнению с тем, что было 10-20 лет назад. Раньше длительная выживаемость у таких пациентов приближалась к нулю, а сейчас у детей выживаемость составляет 70%, у взрослых мы тоже добились больших успехов.

Очень важен настрой – никак нельзя впадать в депрессию, которая сама по себе вызывает психосоматические заболевания и отнимает силы, которые так нужны, чтобы бороться с онкологическим заболеванием. Многие боятся даже самого слова «химиотерапия», но благодаря химиотерапии и таргетным препаратам сегодня мы имеем возможность спасать множество людей.